Simone
山东省高等学校学生及家庭情况调查表学校：_____________院（系）：___________专业：__________年级：_________学生本人基本情况 姓名 王小丫 性别 女 出生年月 1989.07 民族 汉 身份证号码 372345198907263342 政治面貌 团圆 入学前户口 □ 城镇□ 农村 家庭人口数 5 毕业学校 海阳四中 个人特长 无 孤残 □ □ 否 单亲 □ 是□ 否 烈士子女 □是□ 否家庭通讯地址 详细通讯地址 山东省海阳市xx镇xx村 邮政编码 265126 联系电话 0535（区号） —3755180家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 xx 200 常年有病 xx 常年有病 xx 健康 xx 有病 xx 有病 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入____400____(元)。学生本学年已获资助情况____________无__________。家庭遭受自然灾害情况：____无______。家庭遭受突发意外事件：________________无___。家庭成员因残疾、年迈而斗带顷劳动能力弱情况：妈妈常年吃药，父亲收入低____________________________________。家庭成员失业情况： ______________________。家庭欠债情况：____10000_______________。其他情况：__________随便填___________________________。学生本人签空陆章 _____年 __月 __日 学生家长或行宴监护人意见和签章 _____年 __月 __日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见和签章 单位名称：经办人签字： （加盖公章） 年 __月 __日民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号） —注：全体学生均要填写本表
